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Ästhetische Zahnheilkunde Chirurgie Prophylaxe Risikopatienten

Ästhetische Zahnheilkunde
Keramik-Inlays Bleeching Kronen

Kronen und Brücken
Quelle: DZZ 1998.

Kronen dienen der Wiederherstellung bzw. dem Erhalt der statischen und dynamischen Okklusion, der Ästhetik und der Phonetik. Die Überkronung kariös oder traumatisch zerstörter Zahnkronen ist bei Defekten indiziert, die aufgrund ihrer Lokalisation oder Ausdehnung nicht mehr mit plastischen Füllungsmaterialien oder Gußfüllungen rekonstruiert werden können. Bei supragingivaler Präparationsgrenze sind die Übergänge von der Gußfüllung zur Teilkrone und Krone fließend. Stellungs- und Okklusionskorrekturen sowie die Stabilisierung erfolgreich endodontisch behandelter Zähne können ebenfalls Indikationen zur Eingliederung von Kronen sein. Die Überkronung kariesfreier Zähne kann indiziert sein, wenn diese als Brükenanker oder als Pfeilerzähne für herausnehmbaren Zahnersatz dienen sollen. Eine Überkronung aus ästhetischen Gründen sollte nur bei objektiver Beeinträchtigung des äußeren Erscheinungsbildes bzw. des Allgemeinzustandes unter Abwägung gegenüber konservativen Verfahren (Bleichen, Veneers, Compositaufbauten) vorgenommen werden.
Brücken sind zum Ersatz fehlender Zähne indiziert. Wenn möglich, ist eine Brückenversorgung herausnehmbarem Zahnersatz aufgrund der besseren Langzeitprognose vorzuziehen. Voraussetzung ist eine ausreichende Anzahl parodontal stabiler Brükenpfeiler in statisch günstiger Position. Bei umfangreichen Brücken ist eine erweiterungsfähige Konstruktion zu wählen, die so lange provisorisch zementiert wird, bis eine positive Prognose für alle Funktionen gegeben werden kann. Alternativ sind bei gegebener Pfeilerverteilung abnehmbare Brücken indiziert. Bei kariesfreien Pfeilerzähnen jugendlicher Patienten sollte der Einsatz von Brüken gegenüber implantatgetragenem Zahnersatz oder Adhäsivbrüken sorgfältig abgewogen werden.
Die Vorbehandlung vor einer Überkronung umfaßt die chirurgische, konservierende und parodontale Sanierung, eine Sensibilitätsprüfung sowie eine röntgenologische Kontrolle der Pfeilerzähne. Deren Prognose sollte für einige Jahre absehbar positiv sein, da Zahnverlust bei Kronen und Brüken stets mit einer Neuanfertigung verbunden ist. Bei zweifelhafter Prognose sind temporäre, laborgefertigte Kronen und Brückenprovisorien indiziert. Devitale, erfolgreich endodontisch behandelte Zähne werden vor der Überkronung mit einem Stift-Stumpfaufbau versorgt, um für Aufbaumaterialien sowie für die spätere Krone eine ausreichende Retention zu gewährleisten.

Eine Planung nach den Gesetzen der Brückenstatik hat das Ziel, extrusive oder extraaxiale Belastungen oder Überlastungen der Pfeilerzähne zu vermeiden. Statisch günstig sind ein- und mehrspannige Endpfeilerbrüken, deren Brükenzwischenglieder innerhalb des Unterstützungspolygons der Pfeilerzähne lokalisiert sind. Freiendkonstruktionen erfordern mindestens zwei Brückenanker. Ausnahmen sind im parodontal resistenten Gebiß bei günstigen statischen Verhältnissen sowie bei Zähnen mit großer Wurzeloberfläche möglich. Extensionsbrücken müssen statisch so ausgelegt sein, daß die durch das Freiende verursachten exzentrischen Kräfte an den Pfeilerparodontien minimiert werden. Bei gradlinigem Brückenverlauf können maximal zwei Zwischenglieder von zwei parodontal gesunden Pfeilerzähnen getragen werden. Ein bogenförmiger Brückenverlauf erfordert eine polygonale Pfeileranordnung bzw. Pfeilervermehrung. Während im Oberkiefer bis zu 14-gliedrige Brücken eingesetzt werden können, sollte im Unterkiefer wegen der funktionell bedingten Deformation der Umfang einer fünfgliedrigen Konstruktion nicht überschritten werden.

Vor Beginn der Überkronung müssen bestimmte Wartezeiten eingehalten werden. Der Behandlung einer symptomlosen Karies profunda kann die Überkronung unmittelbar zeitlich nachfolgen. Bei Schmerzsymptomen wird vor der Weiterbehandlung ein symptomloser Zeitraum von drei Wochen abgewartet. Nach einer direkten Überkappung sollte dagegen ein symptomloser Zeitraum von mindestens sechs Monaten verstreichen, ehe nach eine Sensibilitätsprüfung mit positivem Ergebnis die definitive Überkronung erfolgt. Zwischen einer endodontischen Vorbehandlung mit definitiver Wurzelfüllung und der Überkronung wird ein symptomloser Kontrollzeitraum von mindestens sechs Monaten abgewartet, der bei vorausgehenden apikalen Veränderungen auch länger sein kann. Vor der Weiterbehandlung ist eine röntgenologische Kontrolle obligatorisch.
Die Zahnpräparation erfolgt hoch- und höchsttourig unter ständiger Spraykühlung mit ca. 50 ml Wasser pro Minute. Ein abschließendes Finieren mit Diamantschleifern feiner Körnung wird empfohlen. Die zirkulären Stumpfwände sollten einen Konvergenzwinkel von 6 bis 12 Grad aufweisen, damit Kronen oder Brükenanker eine ausreichende Haftung aufweisen und Lockerungen vermieden werden. Der präparierte Zahnstumpf orientiert sich in der Formgebung am ursprünglichen Zahn, um eine gleichmäßig starke Dentinschicht über der Pulpa zu belassen. Das Ausmaß des möglichen bzw. notwendigen Zahnhartsubstanzabtrags ist abhängig vom jeweiligen Zahn und dem Kronentyp. Mit zunehmender Präparationstiefe nimmt das Risiko einer Pulpenschädigung zu.
Für Kronen und Brücken wird eine Präparationsform mit erkennbarer Präparationsgrenze angestrebt. Für Vollguß- und Verblendkronen sowie für Vollkeramikkronen mit Hartkerngerüst ist die Anlage einer mehr oder minder ausgeprägten Hohlkehle indiziert. Zahlreiche vollkeramische Restaurationen erfordern Stufenpräparationen bzw. Mischformen zwischen einer Stufen- und Hohlkehlpräparation. Eine Tangentialpräparation kann bei langen klinischen Kronen indiziert sein, um den Zahnhartsubstanzverlust und das Risiko der Pulpenschädigung zu begrenzen. Abhängig von der klinischen Situation kann die Präparationsgrenze in Höhe des Gingivalsaumes, aber auch supra- oder infragingival liegen. Im sichtbaren Bereich wird aus ästhetischen Gründen der Kronenrand um 0,5 mm bis maximal 1 mm subgingival gelegt, um den ästhetisch problematischen Kronenrandbereich zu verbergen.
Die provisorische Versorgung des beschliffenen Zahnstumpfes erfolgt mit direkt oder indirekt hergestellten provisorischen Kronen. Diese verhindern eine thermische, mechanische und chemische Reizung des freiliegenden Dentins und gewährleisten die Aufrechterhaltung der Okklusion und der Ästhetik. Die Provisorien werden mit Zinkoxid-Eugenol- oder Kalziumhydroxid-Zementen temporär eingegliedert. Bei längeren Tragezeiten, problematischen parodontalen Verhältnissen oder tief subgingivalen Kronenrändern können laborgefertigte Provisorien indiziert sein.
Die Herstellung von Kronen und Brücken erfolgt überwiegend im Gußverfahren aus aufbrennfähigen oder nicht aufbrennfähigen Edelmetallegierungen hergestellt und im sichtbaren Bereich mit zahnfarbenen Materialien (Kunststoff, Keramik) verblendet. Mittlerweile stehen weitere wissenschaftlich untersuchte Verfahren zur Verfügung, die jedoch einen hohen Spezialisierungsgrad erfordern, um die klinisch notwendige Präzision zu erreichen. Beispiele dafür sind Spezialgußverfahren für Reintitan zur Herstellung von Kronen und Brücken. Für die Verblendung von Titangerüsten wurden spezielle niedrigschmelzende Keramikmassen entwickelt. Die Kopier- oder CNC-Frästechnik erlaubt die Fertigung individueller Kronenkäppchen aus Titan, aus mundbeständigen Legierungen sowie aus keramischen Materialien, die nachfolgend eine individuelle keramische Verblendung erhalten. Eine Gerüstherstellung ist außerdem auf galvanischem Wege, durch Funkenerosion sowie auf pulvermetallurgischem Wege möglich. Vollkeramische Einzelkronen und kleine Brücken können aus infiltrationskeramischen Massen, hochverdichteter Sinterkeramik oder aus Preßkeramiken gefertigt werden. Faserverstärkte oder speziell gefüllte Kunststoffe als Material für metallfreie Kronen und Brücken befinden sich derzeit im Stadium der klinischen Erprobung.
Brückenzwischenglieder werden im sichtbaren Bereich als verblendete Tangentialglieder gestaltet, die der Kieferkammschleimhaut punkt- oder linienförmig anliegen. Bei ästhetisch anspruchsvoller Rekonstruktion ist auch eine Gestaltung des Zwischengliedes als Pontic mit konvexer Basis möglich. Die auf der Schleimhaut dauerhaft aufliegende Fläche muß aus hochglanzpoliertem Metall, glasierter oder glanzgebrannter Keramik bestehen. Im posterioren Seitenzahnbereich können Brükenzwischenglieder einen herzförmigen Querschnitt aufweisen. In jedem Fall muß die schleimhautzugewandte Seite eines Zwischengliedes aus Gründen der Hygienefähigkeit konvex gestaltet sein.
Als Standard-Verblendmaterial haben sich keramische Aufbrennmassen bewährt. Kunststoffverblendungen sind möglich, jedoch bezüglich ihrer Abrasionseigenschaften, ihrer Biokompatibilität und ihrer Farbgebung mit den Keramikmassen nicht vergleichbar.
Die Rekonstruktion einer regelrechten statischen und dynamischen Okklusion von Kronen und Brüken erfordert die Verwendung von Artikulatoren. Bei Einzelkronen und kleinen Brücken wird die okklusale Gestaltung dem vorhandenen Kauflächenrelief angepaßt. Unerläßlich ist die Rekonstruktion stabiler Höcker-Fossae-Randleisten-Kontakte mit den Antagonisten sowie die Wiederherstellung der Approximalkontakte innerhalb der geschlossenen Zahnreihe. Die Rekonstruktion ganzer Stützzonen erfordert den Einsatz von Registrierverfahren zur Ermittlung der Kieferrelation sowie das Anlegen eines Gesichtsbogens zum schädel- oder gelenkbezüglichen Einartikulieren der Modelle in den Artikulator. Die Kauflächengestaltung der definitiven Versorgung orientiert sich an einem der gängigen Okklusionskonzepte (Eckzahn-, Front-Eckzahn- bzw. gruppengeführte Okklusion). Zahnkontakte auf der Nicht-Arbeitsseite sind bei festsitzendem Zahnersatz zu vermeiden.
Der Kronenrandschluß ist ein wesentliches Beurteilungskriterium von Kronen, da mit zunehmender Randspaltbreite das Risiko kariöser Läsionen und parodontaler Schäden deutlich ansteigt. Darüberhinaus kann freiliegendes Dentin die Ursache thermisch-chemischer Hypersensibilitäten und pulpitischer Beschwerden sein. Die Angaben über die zulässige Größe des Randspaltes schwanken zwischen 50(m und (in Teilbereichen des Kronenrandes) 300 (m. Anzustreben ist eine möglichst kleine Randfuge deren Breite nicht mehr als 100(m betragen sollte. Ebenso sind Über- oder Unterkonturierungen der künstlichen Krone zu vermeiden, da sie das klinische Ergebnis gefährden.
Bei umfangreichen, keramisch verblendeten Arbeiten oder bei einer partiellen oder vollständigen Rekonstruktion der Okklusion ist ein provisorisches Zementieren empfehlenswert, um nachträgliche Korrekturen zu ermöglichen. Vollkeramische Arbeiten können nicht provisorisch zementiert werden. Bei komplikationslosem Behandlungsverlauf können Kronen und Brüken unmittelbar nach der Einprobe definitiv zementiert werden. Als Befestigungsmaterial hat sich Zinkphosphatzement besonders bewährt. Glas-Polyalkenoatzemente werden dagegen als weniger geeignet angesehen. Zinkoxid-Eugenol- und Kalziumhydroxid-Zemente sind wegen ihrer geringen mechanischen Stabilität als definitive Befestigungsmaterialien ungeeignet. Während die adhäsive Befestigung im Bereich des Zahnschmelzes wissenschaftlich und klinisch gesichert ist, können adhäsive Techniken unter Verwendung von Dentinhaftvermittlern, die für die Befestigung einiger vollkeramischer Restaurationen unabdingbar sind, wegen fehlender Langzeitergebnisse derzeit noch nicht generell empfohlen werden.

Prof. Dr. M. Wichmann, Hannover