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Risikopatienten
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Zahnärztlich-chirurgische Behandlung von "Marcumar"-Patienten
Quelle: DZZ 1996.

Zur Verhütung von Thrombosen und Embolien werden gefährdete Patienten langfristig mit gerinnungshemmenden Mitteln behandelt. Die dazu verwendeten indirekt wirkenden Antikoagulantien sind Cumarinderivate, sie verändern den Vitamin-K-Stoffwechsel. Durch Verminderung der wirksamen Form des Vitamin K wird die Synthese der Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX und X wie auch der Inhibitoren Protein C und Protein S in der Leber herabgesetzt. Übliche Handelspräparate sind Marcumar, Falithrom ( beide Phenprocoumon ) und Coumadin ( Warfarin ). In Deutschland wird vorwiegend Phenprocoumon eingesetzt. Indikationen zur Antikoagulantientherapie sind u.a. Beinvenenthrombosen, Lungenembolie, Herzinfarkt, Vorhofflimmern, Herzklappenersatz und bestimmte Herzklappenfehler. Je nach Indikation werden diese Präparate unterschiedlich lange, zum Teil auf Dauer unter regelmäßiger ärztlicher Aufsicht und Laborkontrollen eingenommen.


Bei zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen muß der Zahnarzt die besondere Blutungsgefahr, die bei einem "Marcumar"-Patienten besteht, beachten. Das Ausmaß der Gerinnungshemmung und somit auch der Blutungsgefahr wird durch den Quickwert oder Varianten wie den Thrombotest angezeigt. Der Normalwert für beide Tests beträgt 100 % mit einem Normalbereich von ca. ± 25 %. Der therapeutische Bereich, d.h. der Bereich der gewünschten Gerinnungshemmung liegt für den Quicktest zwischen 15 und 25 %. Für einige auf dem Markt angebotene Reagenzien des Quicktests gilt aber ein etwas anderer therapeutischer Bereich, was beachtet werden muß! Der therapeutische Bereich für den Thrombotest beträgt z.B. 5-17 %; dies ist durch eine andere Zusammensetzung des Reagenzes bedingt. Jeder "Marcumar"-Patient erhält einen Ausweis, in den der Hausarzt die Ergebnisse der regelmäßigen 2-4-wöchigen Quickwertkontrollen sowie die Medikamentenverordnung einträgt.


Die unterschiedlichen therapeutischen Bereiche verschiedener Reagenzien des Quicktests sind bei Angabe des Testergebnisses in Prozent höchst unbefriedigend und führen zu Mißverständnissen. In zunehmendem Maße setzt sich deshalb auch in Deutschland die international übliche Angabe des Quickwertes als 'INR" (International Normalized Ratio) durch. Die Ratio (Quotient) wird aus den Gerinnungszeiten des Testplasmas und eines Normalplasmas gebildet. Mit unterschiedlichen Reagenzien ergeben sich aber unterschiedliche Quotienten. Diese verschiedenen Quotienten müssen "normalisiert" werden, d.h. so verändert werden, daß unabhängig vom verwandten Reagenz weltweit die gleiche Ratio bestimmt wird.


Dies wird dadurch erreicht, daß die Hersteller ihre Reagenzien für den Quicktest gegen das Standard-Thromboplastin der Weltgesundheitsorganisation (WHO) testen. Der jeweilige dadurch ermittelte Korrekturfaktur (ISI - International Sensitivity Index ) modifiziert die Ratio so, als wäre sie mit dem Standard-Thromboplastin der WHO bestimmt worden (INR - International Normalized Ratio). Der therapeutische Bereich der INR ist 2-4,5, wobei 2 eine relativ geringe und 4,5 eine intensive Antikoagulation bedeuten. Die INR-Werte der Gerinnungszeiten können aus Tabellen, die den Reagenzien beigegeben sind, direkt abgelesen werden.


Die Erfahrungen zahlreicher Kliniken zeigen, daß bei Werten im oberen therapeutischen Bereich (INR 2-2,2 ) die Extraktion eines oder mehrerer Zähne sowie auch einer Osteotomie ohne stärkere Blutungsgefahr möglich ist, aber auch mit Rücksicht auf die Krankheit, die zur Antikoagulanzientherapie Anlaß gab, verantwortet werden muß. Voraussetzung ist jedoch ein aktueller Quick- oder Thrombotestwert am Operationstag selbst oder einen Tag davor.


Bei umfangreichen Gebißsanierungen oder Operationen mit ungenügender Möglichkeit der lokalen Blutstillung ist eine vorübergehende Anhebung des Quickwertes auf 30 bis 40 % angezeigt (INR 1,6-1,9 ). In Zweifelsfällen sind Patienten mit ausgedehnten zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen stationär zu behandeln, da unter Umständen durch Verminderung der Antikoagulantien Risiken entstehen können. In diesen Fällen erlaubt die über einen Perfusor gesteuerte Heparingabe sowohl das Thromboserisiko weitgehend auszuschalten wie auch durch kurzfristiges Sperren der Heparinzufuhr eine intraoperative Blutung oder eine akute postoperative Nachblutung zu beherrschen.


Lokalanästhetika sollten zweckmäßig ohne gefäßverengenden Zusatz verwendet werden. Gestaltet sich eine Zahnextraktion schwierig, so ist zur Vermeidung von Gewebsquetschungen eine Osteotomie zu empfehlen. Die Wunde bzw. Alveole soll nicht mit einem Gazestreifen, sondern mit einem organisierbaren Material, z.B. Gelatineschwamm, Topostasin oder einem Kollagenpräparat ( z.B. Lyostypt ) ausgefüllt und die Wundränder sorgfältig vernäht werden. Ein Aufbißtupfer während der ersten Stunde schützt vorübergehend den lokalen Gerinnungsvorgang. Auch eine Spülung der Operationswunde mit einer Ampulle Tranexamsäurelösung 1:2 verdünnt hat sich bewährt. Es kann zusätzlich in den darauffolgenden Tagen 4 mal täglich eine Mundspülung mit 5 ml 5 % Tranexamsäurelösung durchgeführt werden. Es wird eine 500 mg Tablette in 10 ml Wasser aufgelöst


Die Injektion von Gerinnungsfaktoren-Konzentraten ( PPSB, Prothrombin-Komplex zur Anhebung des Quickwertes ist für die Praxis nicht geeignet, erfordert Erfahrung und ist in der Klinik Notfallsituationen bei sofort erforderlichem Eingriff vorbehalten. Die PPSB-Präparate haben auch eine leicht thrombogene Wirkung. Bei den Faktorenkonzentraten sind ebenso wie beim Fibrinkleber die Kosten zu beachten. Das früher bestehende Infektionsrisiko durch Blutplasmaprodukte ist aufgrund der vorgeschriebenen virusinaktivierenden Maßnahmen heute nur noch theoretisch gegeben. Die Gabe von Vitamin K (Konakion ) ist zur kurzfristigen Anhebung des Quickwertes wenig geeignet, da die Wirkung nicht vorhersehbar ist und verzögert eintritt. Der verzögerte Wirkungseintritt von Vitamin K ist auch bei Blutungsnotfällen zu beachten.


Bei Patienten, die mit Marcumar behandelt werden, muß bei Verabreichung weiterer Medikamente (z.B. Analgetika) bedacht werden, daß eine Toleranzänderung eintreten kann. Dabei kann es durch Hemmung der Thrombozytenaggregation zu einer Verstärkung der Blutungsbereitschaft oder durch eine Abschwächung der Marcumarwirkung zu einer erhöhten Thrombosebereitschaft kommen. Bei der großen Zahl an Medikamenten, die hier infrage kommen, sei beispielhaft auf Phenylbutazon (Butazolidin) als wirkungsverstärkend, auf Barbiturate als wirkungsschwächend und auf die Acetylsalicylsäure (Aspirin) als Thromobzyten-Aggretationshemmer hingewiesen (immer Beipackzettel beachten ).


Das geschilderte Vorgehen bezieht sich ausschließlich auf "Marcumar"-Patienten und nicht auf Patienten mit angeborenen oder wesentlichen erworbenen Gerinnungsstörungen. Zum Beispiel können Patienten mit einer Hämophilie oder einer Thrombozytopenie unter 80.000 oder einer Leberzirrhose mit Quickwerten unter 50 % nur in Abstimmung mit einem Blutgerinnungslabor und meistens unter klinischen Bedingungen behandelt werden.


Bei allen Patienten mit einer Blutungsneigung ist eine besonders sorgfältige Kariesprophylaxe anzustreben. Infektionsrisiken müssen vermieden werden. Das heißt, die Behandlung eines Wurzelkanals oder die Insertion eines Implantates sind nur in Ausnahmefällen indiziert. Eine Ausnahme stellt die problemlose korrekte Wurzelkanalbehandlung bei wichtigen Frontzähnen oder die Kauunfähigkeit bei fortgeschrittener Unterkieferatrophie dar. Ca. 150.000 Patienten nehmen in der Bundesrepublik gerinnungshemmende Mittel ein. Diese große Zahl an Patienten führt dazu, daß in vielen zahnärztlichen Praxen "Marcumar"-Patienten behandelt werden und deshalb müssen die hier genannten Behandlungsleitlinien in jeder Praxis bekannt sein.

E. Lechler, H.-D. Pape, Köln